| |
  |
 |
| |||||||
| الوقاية خير من الف علاج الصحة تاج على رؤوس الاصحاء |
| | LinkBack | أدوات الموضوع | إبحث في الموضوع | تقييم الموضوع | انواع عرض الموضوع |
20-07-2009, 12:35 PM
| ||||||||||||
| ||||||||||||
تقرير كامل عن السكري والانسولين  معلومات عن مرض السكر أنواع الأنسولين كيفيه حقنه ؟ الأنسولين هناك أربعة أنواع رئيسة من الأنسولين تصنف حسب سرعة فعاليتها ومدة تأثيرها، ولكل من هذه الأنواع استخداماته الخاصة وفقا" لحالة المريض وحاجته من الأنسولين 1- الأنسولين سريع المفعول (المائي): يبدأ مفعوله بعد نصف ساعة من حقنة تحت الجلد وتكون ذروة تأثيره بعد ساعتين وينتهي تأثيره بعد حوالي (6-8) ساعات ويمتاز هذا النوع بصفاء لونه (كالماء) 2- الأنسولين متوسط المفعول : يبدأ مفعوله بعد ساعتين من الحقن تحت الجلد وتكون ذروة تأثيره ما بين (6-10) ساعات ومدة تأثيره من (12-24) ساعة. لونه غير صاف (كالحليب) ويعطي مرة أو مرتين في اليوم قبل وجبتي الفطور والعشاء حسب إرشادات الطبيب المعالج 3- الأنسولين الممزوج : وهو مزيج من الأنسولين سريع المفعول والأنسولين متوسط المفعول ويوجد في الأسواق بنسبة (30/70، 50/50، 10/90) وغير ذلك من النسب حسب حاجة المريض 4- الأنسولين طويل المفعول : يبدأ مفعوله بعد حوالي 4 ساعات من الحقن تحت الجلد وتكون ذروة تأثيره ما بين (8-12) ساعة ومدة تأثير ما بين (16-24) ساعة، ويمكن أن تدوم فعاليته أكثر من ذلك حسب نوع الأنسولين كيفية إعطاء الأنسولين لا يمكن تناول الأنسولين عن طريق الفم كأقراص حتى الآن وذلك لأن عصارة المعدة تهضمه وتفقده فعاليته، ولهذا يعطى بالحقن تحت الجلد حيث يتم امتصاصه إلى الدم بشكل تدريجي، ومن ثم ينتقل إلى جميع خلايا الجسم. كذلك يمكن إعطاء الأنسولين (المائي فقط) بالعضل أو بالوريد في حالات خاصة في المستشفى حاجة مريض السكري من الأنسولين نظرا" لاختلاف حاجة مرضى السكري من الأنسولين فإن كمية الأنسولين المعطاة تختلف من شخص إلى آخر ومن وقت إلى آخر. ويعتمد هذا على عدة عوامل كوزن المريض ونشاطه الحركي وحالته الصحية، والطبيب هو الوحيد القادر على تحديد كمية ونوع الأنسولين الذي يحتاجه المريض. عبوات ومحاقن الأنسولين يوصف الأنسولين للمصاب بالسكري بالوحدات. والأنسولين المستعمل في الأردن يحتوي على 100 وحدة في الملليمتر (سنتم مكعب) يحتوي اللتر في بعض الدول على عدد مختلف من الوحدات لذلك يجب الانتباه في حال حصولك على مثل هذه العبوات ومع أن هذه المحاقن والعبوات غير ذات المائة ممنوعة في الأردن إلا أننا ما زلنا نرى بعضها تباع وتداول بشكل غير قانوني ولذا يجب الانتباه عند شراء المحاقن. عبوة الأنسولين: سعة عبوة الأنسولين المتوفرة في الأسواق 10 سنتم مكعب أي أنها تحتوي على 1000 وحدة أنسولين محقنة الأنسولين (السرنج): سعة المحقنة المستعملة حاليا" مل لتر واحد من الأنسولين أي أنها تتسع إلى مائة وحدة وهي مدرجة على جدارها، حيث تشير كل درجة في معظم المحاقن إلى وحدة واحدة من الأنسولين، بينما تشير كل درجة إلى وحدتين في أنواع أخرى، الحيطة والحذر مطلوبان عند شراءها فقد تسرب بعض المحاقن الأخرى بطريقة غير قانونية. أقلام الأنسولين : يوجد حاليا" أقلام لحقن الأنسولين بعبوات خاصة تسمى (كارتردج). وتتميز بسهولة الحمل وإمكانية الاستعمال في السفر وأماكن العمل والدقة في إعطاء الجرعة المطلوبة. أماكن حقن الأنسولين تعتبر الأماكن التالية أنسب المناطق لحقن الأنسولين: 1- جوانب الفخذ الأمامية 2- البطن بعيدا" عن السرة ومنطقة الحزام 3- تجنب جوانب الذراع العليا لتفادي حدوث التهاب في الجلد 4- بّدل أماكن الحقن باستمرار من يوم لآخر 5- تجنب حقن الأنسولين في طيات الجلد والأماكن المعرضة لكثرة التعرق كيفية حقن الأنسولين: لكي نضمن طريقة فعالة وناجحة لحقن الأنسولين يجب إتباع التعليمات التالية: 1- أختر الموضع الذي تريد حقن الأنسولين فيه، وتأكد من نظافة وجفاف الجلد في ذلك الموضع 2- طهر مكان الحقن بالقطن المبلل بالكحول، ثم اتركه يجف لبضع ثوان (النظافة تغني عن الكحول) 3- ثبت موضع الحقن بإحدى اليدين مع رفع ثنية كافية منه بين أصابعك. وباليد الأخرى امسك المحقنة كما تمسك قلم الرصاص ثم أدخل الإبرة بأكملها تحت الجلد عموديا" أو بزاوية لا تقل عن 45 درجة ويفضل أن تكون الإبرة عمودية على الجلد 4- أدفع المكبس بأكمله إلى الأسفل خلال خمس ثوان لحقن الجرعة 5- اسحب الإبرة من الجلد باستقامة ولا تفرك مكان الحقن بل اضغط عليه بقطعة قطن جافة لمنع تسرب الأنسولين إلى الخارج العناية بعبوات ومحقنة الأنسولين: للحفاظ على فعالية عبوات ومحقنة الأنسولين يراعى ما يلي :- 1- احفظ عبوات الأنسولين غير المستعملة في مكان بارد في الثلاجة إن وجدت في الأماكن الأقل برودة وليس قرب الفريزر وإذا وضع في الفريزر أو وصل مرحلة التجمد لأي سبب فلا ينصح باستعماله 2- إذا لم تتوفر الثلاجة يمكن حفظ عبوة الأنسولين قيد الاستعمال في درجة حرارة الغرفة بعيدا" عن أشعة الشمس المباشرة ويمكن نقله في الحقيبة اليدوية 3- يفقد الأنسولين فعاليته عند تعرضه لدرجات حرارة عالية تجمده وإذا أو تجمد عن طريق الخطأ فيمنع استعماله بعد ذوبانه 4- عند السفر يمكن وضع عبوات الأنسولين بعد لفها بقطع من القماش داخل الحقيبة 5- الاهتزاز المستمر لعدة ساعات كما في داخل تابلو السيارة قد يسبب تغييرا" في طبيعة الأنسولين أو يشكل طبقة بيضاء على السطح الداخلي للزجاجة تفقد الأنسولين فاعليته لذا تابلو السيارة ليس مكانا" جيدا" لحفظ الأنسولين 6- يمكن استعمال المحقنة البلاستيكية في المنزل عدة مرات من قبل نفس الشخص مع تغطية إبرتها وحفظها في الثلاجة بعد كل استعمال. وعند الانتهاء من استعمالها تخلص منها في مكان خاص، بعيدا" عن متناول الأطفال، مع وضع غطاء الإبرة عليها. إرشادات للمصابين الذين يعالجون بالأنسولين: من أجل السيطرة على السكري ولتجنب كثير من المضاعفات يجب إتباع ما يلي:- 1- الاعتماد على النفس في تناول الدواء وتعلم أماكن وطريقة حقن الأنسولين 2- الالتزام بمواعيد وجرعات الدواء الموصوفة بدقة وعدم تغيير كمية الدواء أو الطعام إلا باستشارة الطبيب 3- يمنع استعمال الأنسولين إذا ظهرت شوائب أو ترسبات داخل العبوة 4- رج عبوة الأنسولين بلطف قبل الاستعمال 5- احقن الأنسولين قبل وجبة الطعام مباشرة إن كنت خارج المنزل وأحذر تأخير تناول الوجبة إلى ما بعد الحقن بمدة طويلة وإذا كنت في المنزل يفضل الحقن 15-30 دقيقة قبل الآكل 6- انتظم في تناول وجبات الطعام في مواعيد محددة. إن تغيير هذه المواعيد يستوجب تغييرا" موازيا" في جرعات الأنسولين ومواعيدها 7- انتظم في الرياضة والمجهود العضلي الذي تبذله من يوم لآخر 8- المرضى الذين يعالجون بالأنسولين يستطيعون ممارسة كافة المهن والوظائف، ولكن نظرا" لاحتمال حدوث نوبات انخفاض السكر فينبغي الابتعاد عن الأعمال التي تشكل خطورة عليهم أو على الآخرين خامسا" : مراقبة السكر 1- المراقبة الذاتية للسكري في المنزل توجد حاليا" أجهزة صغيرة خاصة لقياس مستوى السكر في الدم وهي سهلة الاستعمال وتعطي النتيجة خلال دقائق مما يسهل على مريض السكري إجراء فحوصات ذاتية في أوقات مختلفة من اليوم مثل (قبل وجبة الفطور أو بعد ساعتين من تناول أي وجبة أو قبل النوم) أو عند ظهور أعراض انخفاض أو ارتفاع في سكر الدم. كذلك يمكن معرفة مستوى سكر الدم تقريبا" دون استعمال الجهاز وذلك من تغيير لون شرائط الفحص ، تسجيل النتائج في سجل خاص لتكوين فكرة واضحة عن مستويات السكر في الدم خلال اليوم تحدد للمريض وللطبيب الأوقات التي يحدث فيها الاختلال بمستوى السكر في الدم لتعديل جرعة العلاج ووقت إعطائها من أجل السيطرة المثلى على السكري. 2- المتابعة في عيادات السكري على كل مريض التردد على العيادة كل (شهر علي الأقل مع سجل نتائج فحص السكر في الدم والبول ومع فحص الهيموجلوبين المتعسلن (HbA1C) الذي يعكس مدى التحكم بالسكري خلال الثلاثة أشهر السابقة التحكم بالسكري التحكم في مستوى سكر الدم خلال الحياة اليومية هو مسؤولية المريض نفسه وذلك بالالتزام التام بمتطلبات العلاج الدوائية والغذائية والنشاط الحركي وضرورة الانتظام بإجراء فحص سكر الدم بشكل دوري وفي الحالات الطارئة. يحدد الطبيب مستوى سكر الدم المقبول لكل مريض حسب عمره ووضعه الصحي، وبشكل عام كلما كان المستوى طبيعيا" فذلك أفضل مع تجنب قدر الإمكان هبوط المستوى لحد النوبات مضاعفات مرض السكري تقسم مضاعفات السكري إلى قسمين : أولا": مضاعفات حادة: تحدث غالبا" خلال ساعات أو أيام بسبب عدم انتظام العلاج أو الغذاء أو الإصابة بالالتهابات الجرثومية. ويستطيع المريض أن يتقي حدوث هذه المضاعفات وان يعالجها حسب إرشادات الطبيب. ثانيا" : مضاعفات متأخرة أو مزمنة: تحدث بعد سنوات من الإصابة بالسكري ويمكن منعها أو تأخيرها بالسيطرة الجيدة على مستوى السكر بالدم أولا" : مضاعفات السكري الحادة انخفاض (هبوط) نسبة السكر في الدم، يعتبر السكر منخفضا" عندما تكون نسبته في الدم أقل من 50 ملغم/ديسيليتر مع ظهور بعض الأعراض (أو في غيابها أحيانا"). الأسباب : تنخفض نسبة السكر في الدم لأي من الأسباب التالية : 1- عدم الالتزام بمواعيد الطعام أو عدم تناول الطعام بعد حقنة الأنسولين مباشرة 2- مجهود عضلي زائد وممارسة الرياضة بشكل أعنف من المعتاد 3- حقن كمية زائدة من الأنسولين عن طريق الخطأ الأعراض تختلف هذه الأعراض من شخص إلى آخر وعلى كل مريض وذويه أن يتعرف على الأعراض التي تصيبه. من أهم هذه الأعراض: - رجفة مع شعور بالجوع ووهن مفاجئ - صداع مع شعور بالدوخة - تصبب العرق بغزارة من الجسم - تسارع نبضات القلب (الخفقان) - قلة التركيز مع هذيان وتصرفات غريبة غير مألوفة - خدران الأطراف وتشنج العضلات - فقدان الوعي - هبوط السكر خلال النوم يؤدي إلى كوابيس وأحلام مزعجة العلاج يجب على المريض عند شعوره بأي من هذه الأعراض أن يتناول السكريات البسيطة فورا" وذلك على شكل أقراص جلوكوز أو مكعبات السكر. في الحالات البسيطة لانخفاض سكر الدم يكفي تناول كوب عصير فواكه. وعلى كل مريض أن يصطحب معه قليلا" من مكعبات السكر أو أقراص الجلوكوز لأنه قد يتعرض لهذه الحالة الإسعافية. يجب عدم محاولة إطعام المريض إذا كان فاقدا" للوعي إذ أن ذلك قد يؤدي إلى اختناقه وفي هذه الحالة يجب إعطاء المريض حقنة جلوكاجون (Glucagon) إن توفرت تحت الجلد أو في العضل، والاتصال بالطبيب فورا" أو نقل المريض إلى أقرب مركز طوارئ. ارتفاع السكري الحاد والحمض الكيتوني (Keto-Acidosis) الحمض الكيتوني حالة خطرة من الممكن أن تؤدي بحياة المريض وتصيب عادة مرضى السكري المعتمد على الأنسولين عندما يكون التحكم في السكر سيئا" ومرتفعا" ارتفاعاً" حادا" إما لعدم تناول جرعات الأنسولين المقررة أو لتناول كميات زائدة من الطعام وبخاصة الحلويات. في مثل هذه الحالة لا تستطيع خلايا الجسم الحصول على الطاقة من السكر لعدم توفر الأنسولين مما يضطر الجسم لحرق الدهون فيه طلبا" للطاقة وهذا يؤدي إلى إنتاج الأحماض الكيتونية التي تدخل إلى الدم فتزيد درجة حموضته مما يشكل خطورة على سلامة الجسم الأمر الذي يستوجب إدخال المريض للمستشفى لعلاجه على وجه السرعة. أما الأعراض المصاحبة لهذه الحالة فهي: 1- العطش الشديد مع تكرار التبول 2- فقدان الوزن السريع 3- الشعور بالغثيان أو التقيؤ 4- الإرهاق والتعب الشديدان 5- الآم البصر 6- زوغان البصر 7- صعوبة في التنفس وظهور رائحة الأسيتون (كرائحة خل التفاح) في أنفاس المريض 8- فقدان الوعي والغيبوبة ثانيا" : مضاعفات السكري المزمنة يؤدي ارتفاع السكر في الدم إلى مخاطر عديدة كالتهاب الجلد واللثة والمسالك البولية ومضاعفات قد تصيب على المدى البعيد معظم أعضاء الجسم الحيوية كالعيون والكلى والأعصاب والقلب والشرايين. وقد أثبتت البحوث العلمية بما لا يدع مجالا" للشك بأن السيطرة الجيدة على مستوى السكر في الدم يمكن أن تمنع أو تؤخر معظم مضاعفات السكري المزمنة. لذلك يجب إجراء فحوصات دورية شاملة لاكتشاف هذه المضاعفات في وقت مبكر حتى تسهل السيطرة عليها وعلاجها. التمارين الرياضية ومرضى السكري مقدمة :- لا تخفى أهمية التمارين الرياضية لصحة الإنسان وحمايته من أمراض كثيرة، ولدى مرضى السكري عند التشخيص وقبل حصول مضاعفات المرض، يجب أن تدخل التمارين الرياضية في جدول العلاج كجزء أساسي مع تثقيف المريض وخصوصا" المرضى الذين يتناولون الأنسولين كعلاج للسكري. بالنسبة للمرضى الذين يتعاطون الأنسولين يجب عليهم الانتباه إلى نسبة السكر الموجودة بالدم قبل البدء بالتمارين ويفضل أنه إذا زادت نسبة السكر عن 250 ملغم % عدم عمل التمارين في هذا اليوم .ويجب الانتباه إلى كمية الأنسولين التي تؤخذ قبل البدء التمارين الرياضية ومدة تأثيرها بالجسم وكما على مريض السكري الذي يعتمد على الأنسولين أن يدرك أن الأنسولين قبل بدء التمارين يجب أن يتم حقنه بالبطن وليس بالفخذ حتى يقلل من نسبة وسرعة امتصاص الأنسولين إذا تم إعطاءه بعضلة تستعمل بالتمارين الرياضية حيث الانقباض العضلي يزيد سرعة امتصاص الأنسولين. أما المرضى المصابون بمضاعفات السكري فإن التمارين الرياضية التي قد تكون مفيدة للبعض يمكن أن تكون لها أثار سلبية على الآخرين مع احتمال زيادة المضاعفات ولذلك يجب استشارة الطبيب الأخصائي المعالج لتقييم الحالة جيدا" قبل النصح ببرنامج التمارين الرياضية الملائمة. دور التمارين الرياضية للرياضة دور كبير في تنظيم نسبة السكر بالدم وتخفيض نسبة الدهنيات قليلة الكثافة المضرة وزيادة الدهنيات العالية الكثافة التي تحمي من أمراض القلب وتصلب الشرايين وتخفيض من ضغط الدم والأهم من هذا كله زيادة فعالية الأنسولين فعند ممارسة الرياضة يتحسن تأثير الأنسولين على النسيج العضلي وبالتالي زيادة استهلاك السكر الموجود بالدم كذلك يزيد تأثير الأنسولين على الكبد فينخفض معدل إطلاق السكر منها. بالإضافة إلى ذلك فإن مزاولة التمارين الرياضية يؤدي إلى زيادة الإحساس بالصحة العامة والراحة النفسية. فسيولوجية التمارين والتكيفات الناتجة عنها التمارين الرياضية نوعين:-التمارين الهوائية واللاهوائية. التمارين الهوائية اكثر فائدة لمرضى السكري مثل المشي والهرولة والسباحة وركوب الدراجة والرقص والتي تزيد من الطاقة المتوفرة للعضلات أثناء التمارين. أما التمارين اللاهوائية فهي مثل الركض السريع لمسافة طويلة و رفع الأثقال عند مرضى السكري من النوع الأول تختلف النتائج المترتبة على التمارين من مريض لآخر فمثلا" المرضى الذين يأخذون أنسولين بكميات زائدة يحصل عندهم نقص في سكر الدم. بينما إذا كانت كمية الأنسولين غير كافية هذا يؤدي إلى زيادة نسبة السكر بالدم. أما انخفاض الوزن الناتج عن التمارين الرياضية يساعد على تنظيم السكر في الدم لمرضى السكري من النوع الثاني. الفحص قبل البدء بالرياضة على مريض السكري أن يقوم بعمل فحوصات طبية شاملة وأهمها تقييم للقلب والجهاز الدوري. وهذا مطلوب من أي مريض لديه إحدى العوامل التالية :- - العمر أكثر من 35 سنة - السكري لأكثر من 10 سنوات - وجود عوامل خطورة مثل: ارتفاع ضغط الدم، التدخين،ارتفاع نسبة الكوليسترول والدهنيات، إصابة سابقة بأزمة قلبية أو إحتشاء بعضلة القلب ،إصابة سابقة بأزمة قلبية أو إحتشاء بعضلة القلب،سيرة عائلية بمرض تصلب الشرايين أو القلب - وجود اعتلال بالشبكية أو الكلى - وجود اعتلال بالأعصاب الرياضة لمن لديه مشاكل في القدم من السكريين كثير من مرضى السكري يعانون من متاعب في القدمين وذلك أن السكري يتسبب في تصلب الشرايين واعتلال الأعصاب والوجع المتقطع هو من أول أعراض تصلب الشرايين وهذا قد يتحسن مع التمارين الرياضية، أما الآم القدمين عند الراحة أو النوم هو من الأعراض المتقدمة لتصلب الشرايين، وهي موانع مطلقة لتمارين المشي. من التمارين التي يحبذ الابتعاد عنها هي الركض السريع والنط والمشي لمسافة طويلة ورياضة الدرج وبالذات المرضى الذين يعانون من وجود تقرحات في القدمين أو فقدان الحس. الرياضة واعتلال الشبكية عند السكريين في المراحل الأولى البسيطة من إصابة الشبكية لدى مرضى السكري فإن التمارين الرياضية عموما" ليس لها تأثير سلبي على الشبكية أو على النظر بل تأثير إيجابي، أما في المراحل المتأخرة المعقدة، والتي تسبب في تكاثر الأوعية الدموية الهشة في قاع العين، فإن التمارين الرياضية قد تسبب في تفجير هذه الأوعية، مما يؤدي إلى نزيف وانفصال في الشبكية. والتمارين التي يجب تجنبها هي التمارين التي تسبب زيادة في ضغط التجويف الصدري والبطني أو زيادة في ضغط الدم، وكذلك الركض ورفع الأثقال أو التمارين التي بها ينزل الرأس إلى دون الخصر. الرياضة لمن لديه اعتلال بالقلب من السكريين تساعد التمارين الرياضية على منع حصول مضاعفات لما تسببه من تقويه لعضلة القلب مع تحسين في نسبة الدهنيات في الدم مما يساعد على منع تصلب الشرايين. وينصح بالتمارين متوسطة الشدة للمرضى الذين يعانون من تصلب الشرايين التاجية، حيث لا تزيد سرعة النبض من 60-80% من الحد الأقصى المسموح به، ويتم ذلك بتحديد الحد الأقصى لضربات القلب من المعادلة (220- العمر ويضرب الناتج 0.7) وينصح بزيادة التمرين تدريجيا" من 20 إلى 60 دقيقة و 3-5 أيام في الأسبوع، وبشكل عام على مريض القلب أن يتوقف عن عمل التمارين إذا شعر بألم في الصدر. وينصح بعمل تقييم كامل لحالة الشرايين التاجية والقلب قبل البدء في التمارين الرياضية. ارتفاع ضغط الدم عند السكريين التمارين تساعد في تخفيض ضغط الدم من 5-10 ملم زئبقي خلال 10 أسابيع، ينصح المريض بعمل التمارين المتوسطة الشدة بحيث لا تزيد سرعة نبضات القلب عن 60-80% من الحد الأقصى المسموح به، ويتمرن المريض من 30-60 دقيقة 4 أيام في الأسبوع، مع تجنب التمارين العنيفة أو رفع الأثقال. الرياضة واعتلال الأعصاب عند السكريين إن اعتلال الأعصاب تشكل مشكلة صعبة في علاج مرض السكري ويصعب معها وصف التمارين الرياضية. ذلك أن التغييرات الفسيولوجية المصاحبة للتمارين الرياضية مثل ارتفاع الضغط وتسارع ضربات القلب تعتمد على سلامة الأعصاب وبالتالي فإنها قد تختفي عند المرضى المصابين بالسكري. اعتلال الدورة الدموية الجلدية ونسبة التعرق والشعور باختلاف درجات الحرارة يحتم على المريض عدم القيام بالتمارين الرياضية في أماكن حارة أو باردة مثل الذهاب إلى حمامات ماعين أو أماكن مشابهة، حيث يعتمد الإنسان العادي على هذه الأعراض للشعور بالتعب أثناء التمرين وبالتالي لإيقاف التمرين. فعدم وجودها لدى مرضى السكري يزيل هذا الإحساس المفيد. أنواع التمارين > 3.2 كم/ساعة المشـــــــــــ ي العــــادي 1- 3.2 – 4.8 كم / ساعة المشـــــــــي الجــــــــاد 2- 4.8 – 6.2 كم/ساعة المشي متوســـــط الشدة 3- < 6 كم/ ساعة المشـــــــــي الســريــــع 4- السكري وتأثيره على الجهاز العصبي للسكري مضاعفات على كافة أجهزة الجسم وخاصة في حالة عدم ضبط في مستوى سكري الدم وذلك حسب ما بينت الدراسات التي أجريت على النوع الأول والنوع الثاني منه. ومن أكثر الأجهزة تأثرا" بمضاعفات السكري هو الجهاز العصبي وينتج عن ذلك مشاكل عديدة تؤثر سلبيا" على حياة الإنسان. كيف يؤثر السكري على الجهاز العصبي:- ارتفاع السكر في الدم لفترة طويلة يؤدي إلى اعتلال في الأعصاب الحسية والحركية نتيجة تكّون مواد ضارة لهذه الأعصاب وكذلك بسبب تأثر الأوعية الدموية الصغيرة التي تغذي هذه الأعصاب ويسبب ذلك نقص ترويه لهذه الأعصاب وبالتالي إلى تلفها. ما هي الأجزاء التي تصاب في الجهاز العصبي:- الدماغ :-بينت الدراسات بأن السكري ولمدة طويلة يؤثر على عمليات الدماغ المختلفة كالذاكرة وتحليل الأمور وخاصة مع تقدم السن، ويجدر بالذكر بأن المرضى المصابين بالسكري هم أكثر عرضه من غيرهم للحوادث الوعائية الدماغية وما ينتج عنها من ضعف بالأطراف. الأعصاب الحسية والحركية الطرفية :- ومن أهم مضاعفات هذا النوع من الاعتلال هو حدوث (القدم السكرية) نتيجة لضعف الإحساس بالأقدام وبالتالي لتراجع الإحساس بالألم وهو يعتبر إحساس يقي القدم من الإصابات. هذا الاعتلال يؤدي كذلك إلى ألم مزعج في القدمين وخاصة في الليل مما يؤثر سلبيا" على حياه الإنسان أما الأعصاب الحركية فقد ينتج عنها ضمور بالعضلات أو عدم القدرة على تحريك القدم. الجهاز العصبي الذاتي:- وهذا الجهاز وظيفته السيطرة على الأجهزة المختلفة في الجسم كالجهاز الدوري والقلب، الجهاز الهضمي، التنفسي، التناسلي فهو المسؤول على عملية الانتصاب والقذف عند الرجال. اعتلال هذا الجهاز يؤدي إلى نتائج سيئة لدى المريض وبينت بعض الدراسات بأنه بعد حدوث هذا الاعتلال فإن نسبة الوفاة قد تصل إلى 30% بعد حوالي 6 سنوات. الأعصاب الصادرة من الدماغ (الأعصاب القحفية):- وهي 12 زوج من الأعصاب وتتحكم بحركة العينين ونظم القلب، وحركة البلعوم وغيرها. اعتلالها في الأغلب يكون عابرا" ولا يحتاج إلى علاج محدد سوى السيطرة الجيدة على السكري. الظواهر والأعراض :- وهذه تعتمد على نوع الجزء المصاب من الجهاز العصبي فإصابة الأعصاب الحسية يؤدي إلى ألم قد يكون أحيانا" شديد في القدمين كلسع الإبر أو شعور بحرارة غير طبيعية أو أحيانا" يشعر الإنسان كأنه يسير على الحجارة، ظهور هذا الاعتلال هو أسرع في الحدوث والاستمرار في النوع الثاني من السكري عن الأول. إصابة الأعصاب الحركية تؤدي إلى ضمور العضلات الصغيرة في اليدين والقدمين وهذا يؤدي إلى أوضاع غير طبيعية للقدمين مما يزيد من احتمال حدوث الإصابات للقدم وحدوث القرح على مناطق الضغط على الأنسجة. أما الظواهر فهي نقص الإحساس لللمس والألم ولارتجاج الشوكة الرنانة ونقص الإحساس بموقع القدم وهذا يؤدي إلى المشي بشكل غير طبيعي حيث يضطر المصاب إلى السير والقدمين مبتعدين عن بعض وهو ينظر للأرض التي يسير عليها. إصابة الجهاز العصبي الذاتي يؤدي إلى تسارع في ضربات القلب حتى أثناء الراحة ثم يؤدي إلى ثبات نظم القلب حتى مع حدوث الانفعال الجسدي أو النفسي، إصابة الجهاز الهضمي يؤدي إلى شعور بامتلاء المعدة حتى بعد تناول كمية قليلة من الطعام أو التقيؤ، يؤدي إلى إمساك أو حالات إسهال شديدة ومفاجئة خاصة بعد الأكل أو ليلا". إصابة الجهاز التناسلي يؤدي إلى العنة عند الرجال أي ضعف قدرة الانتصاب نتيجة نقص تروية القضيب أثناء الانتصاب وكذلك مشاكل في القذف أما عند النساء فيؤدي ذلك إلى حدوث جفاف المهبل وألم أثناء الجماع نتيجة لذلك. التشخيص :- أهم جزء في التشخيص هو السيرة المرضية حيث توجيه أسئلة محددة للمريض يمكن أن يعطي فكرة واضحة عن وجود الإعتلالات وشدتها. ثم يأتي دور الفحص السريري وثم الفحوصات المتطورة والتي تشمل قياس سرعة حركة الكهرباء في الأعصاب وهنالك فحوصات خاصة للجهاز العصبي الذاتي. العلاج :- دائما" تبقى الوقاية خير من العلاج حيث أثبتت الدراسات على أنواع السكري بأن السيطرة الجيدة على سكري الدم لدى مرضى السكري يقلل كثيرا" من هذه المشكلة من ناحية سرعة ظهورها لدى المرضى أو حدتها في حالة حدوثها. أما الأدوية المستعملة فهي عديدة ومنها أصلا" يستخدم لعلاج حالات الصرع والاكتئاب النفسي ولكن هنا فهي تخفف الأعراض ولا تزال الدراسات تأتي بأدوية جديدة ولهذا تناول علاج لتخفيف الأعراض يجب أن يكون من خلال الطبيب المعالج. السكري والدهنيات مقدمة :- الدهون في الدم وهــي الكوليستـرول (Cholesterol)، الدهنيات الثلاثيـة (Triglycerides) والأحماض الدهنية الحرة (Free Fatty Acids) تأتي من مصدرين هما: أولا": عن طريق الامتصاص من الجهاز الهضمي وثانيا" :- يتم تصنيعها في بعض أعضاء الجسم ومن أهم تلك الأعضاء هو الكبد. تنقل تلك الدهـــون فـــي الدم بوساطـــة نوع من البروتينات تسمى البروتينات الدهنية (Lipoproteins) وأهم هذه البروتينات الدهنية هي :- 1- البروتينات الدهنية عالية الكثافة ( HDL) 2- البروتينات الدهنية منخفضة الكثافة (LDL) 3- البروتينات الدهنية ذات الكثافة المنخفضة جدا" (VLDL) يستعمل الجسم هذه الدهون بشكل أساسي لغرضين :- 1- تستعمل كمصدر للطاقة وخاصة من قبل العضلات 2- تستعملها بعض الأعضاء في تصنيع الهرمونات هذا ويتم المحافظة على مستوى الدهون في الدم ضمن الحدود الطبيعية من خلال التوازن بين إنتاجها واستهلاكها. المستويات الطبيعية للدهون في الدم إن تحديد المستويات الطبيعية للدهون في الدم يتــم مـن خلال قدرتها على إحداث المضاعفات علــى الشراييـــن الدقيقة (Microvascular) والكبيـرة (Macrovascular) لذلك فهي تتفاوت حسب عدة عوامل ومن أهمها :- 1- الإصابة المسبقة بتصلب الشرايين وخصوصا" شرايين القلب 2- الإصابة بداء السكري حيث أن النسبة الطبيعية للدهون في الدم لدى الأشخاص الغير متأثرين بهذين العاملين أحدهما أو كلاهما تعتبر مرضية لدى الأشخاص المصابين بداء السكري أو تصلب الشرايين وقد ثبت ذلك في عدد من الدراسات. بناءا" على ما تقدم فقد تم وضع تصنيف لمستويات الدهون في الدم من قبل جمعية السكري الأمريكية (ADA) على النحو التالي :- Triglycerides mg/dl HDL Cholesterol mg/dl LDL Cholesterol mg/dl درجة الخطورة < 400 > 35 < 130 عاليـــــة 200 – 399 35 – 45 100 – 129 متوسطة > 200 < 45 > 100 قليلــــــة كما ذكرنا سابقا" هذا التصنيف للأشخاص الغير مصابين بداء السكري أو تصلب الشرايين. وقد ثبت في عدد من الدراسات أن درجة الخطورة للإصابة بتصلب الشرايين وخصوصا" شرايين القلب تتساوى بين الأشخاص المصابين بداء السكري والأشخاص المصابين مسبقا" بإحتشاء في عضلة القلب أو ذبحة صدرية غير مستقرة وذلك عنــد مستوى للدهن منخفض الكثافة (LDL) يزيد على 100 ملغم/دل (100 mg/dl) لذلك فإن تجاوز هذا المستوى أصبح يحتّم بداء العلاج لتخفيضه. والخلاصة فإن مستوى الدهون الطبيعي لدى الأشخاص الطبيعيين يعتبر مرضيا" لدى الأشخاص المصابين بداء السكري. إختلالات الدهون المصاحبة للسكري إن من أولى الملاحظات التي تشير إلى وجود علاقة بين داء السكري والدهون، هي شيوع المرض بين الأشخاص الذين يعانون من السمنة أكثر من الأشخاص الذين لا يعانون منها، وخصوصا" السكري النوع الثاني ، فداء السكري. عادة ما يكون مصحوبا" باضطرابات في دهنيات الدم جميعها أي الكوليسترول بأنواعه الثلاثة مع الدهنيات الثلاثية. لقد تم تسميتها إختلالات لأنها تشمل تغييرا" في مستوى الدهون في الدم كما وتشمل تغييرا" في تركيبها. ويمكن تعداد أهم هذه الإختلالات على النحو التالي :- 1- السكري النوع الأول أ- ارتفاع الدهن منخفض الكثافة (LDL) ب- ارتفاع الدهن ذي الكثافة المنخفضة جدا" (VLDL) ت- انخفاض الدهن عالي الكثافة ث- تغيير في تركيب الدهن منخفض الكثافة (LDL) باتجاه دهن يسمى دهن منخفض الكثافة أصغر وأكثر تركيز (Small Dense LDL) وهذا الدهن أكثر تسببا" في تصلب الشرايين من الدهن منخفض الكثافة (LDL) وتغيير في تركيب الدهن عالي الكثافة (HDL) وهذا التغيير يجعله أقل قدره على حماية الشرايين 2- السكري النوع الثاني قد تشتمل الإختلالات كل ما ورد بالنسبة للسكري النوع الأول ولكن بشكل أساسي تكون كما يلي :- أ- ارتفاع الدهن منخفض الكثافة (LDL) وتغيير في تركيبه كما ذكر بالنسبة للسكري النوع الأول ب- ارتفاع الدهنيات الثلاثية (Triglycerides) ت- انخفاض الدهن عالي الكثافة (HDL) وتغيير تركيبه أيضا" كما ذكر بالنسبة للسكري النوع الأول العلاج أولا" :- تخفيض الوزن، حيث أن ذلك بداية" من أهم طرق الوقاية من داء السكري لمن هو ليس مصابا" به، أما بالنسبة لمريض السكري فإن تخفيض الوزن يؤدي إلى ما يلي:- 1- تنظيم أفضل للسكر في الجسم وذلك من خلال زيادة فعالية الأنسولين على أنسجة الجسم 2- تخفيض نسبة الدهون الضارة في الجسم وهي الدهنيات الثلاثية(T.G) ولدهن منخفض الكثافة (LDL) وزيادة بنسبة الدهن المفيد للجسم هو الدهن عالي الكثافة (HDL)، وتحسين في تركيبها، وبالتالي التقليل من مضاعفاتها على شرايين الجسم. طريقة تخفيض الوزن:- ومن المهم أن يبدأ المريض بتخفيض الوزن بالتشاور مع الطبيب المشرف على العلاج لتحديد البرامج الغذائية أو الرياضية التي تناسب كل مريض على حده إن الطريقة المثلى لتخفيض الوزن يجب أن تتضمن عاملين معا" هما" · الحمية الغذائية :- ويتم ذلك عن طريق وضع برنامج غذائي يحدد كمية السعرات الحرارية اليومية المناسبة للمريض كما ويحدد تركيبه الغذاء من دهون وكاربوهيدرات وبروتينات ويتم وضع هذه البرامج لكل مريض على حده بناءا" على وزنه ونوع الإختلالات في الدهون لديه وطبيعة عمله، أما بشكل عام فإن نظام الحمية الغذائية يقوم على تخفيض في إجمالي كمية الغذاء التي يتناولها المريض يوميا" وتجنب الأطعمة الغنية بالدهون والسكر الخالص. · الرياضية :- وتكون بإضافة مجهود بدني من قبل المريض غلى نشاطاته اليومية الروتينية كالعمل مثلا" مهما كانت هذه النشاطات الروتينية لأن الجسم يكون متأقلما" عليها. وهنالك طرق عديدة لممارسة الرياضة ولكن من أسهلها المشي السريع اليومي لمدة تتراوح ما بين "30-45" دقيقة. فوائد الرياضة 1- زيادة حساسية العضلات للأنسولين وبالتالي تسهيل استخدام السكر في الدم كمصدر للطاقة مما يسهل عملية تنظيمه في الدم 2- تخفيض نسبة الدهون وخاصة الثلاثية منها (T.G) وذلك من خلال تسهيل استهلاكها كمصدر للطاقة أيضا" وذلك من خلال تحسين فعالية الأنسولين في الجسم كما ذكرنا سابقا" 3- رفع نسبة الدهن عالي الكثافة (HDL) والمعروف بقدرته على حماية الشرايين ومن الجدير بالذكر أن الرياضة هي أفضل وسيلة معروفة لحد الآن لرفع هذا النوع من الدهون 4- تعمل الرياضة على تحسين الدورة الدموية بشكل عام وخاصة على شرايين القلب حيث يتم تنشيط شرايين فرعية تكون في حالة انسداد في حال عدم ممارسة الرياضة وفي حال تنشيطها تتوسع وبذلك توفر تروية أفضل لعضلة القلب كما وتكون بديلا" عن الشرايين الرئيسية في حالة انسدادها وبالتالي الحماية من إحتشاء عضلة القلب ثانيا" :- السيطرة الجيدة على مرض السكري وذلك عن طريق التقيد التام بالأدوية المخصصة لجعل مستوى السكر في الدم أقرب ما يكون للحدود الطبيعية. ثالثا" :- إذا لم تكن الإجراءات المذكورة آنفا" كافية لتنظيم الدهون في جسم المريض، فإن الطبيب يلجأ إلى استعمال العلاجات المخصصة لذلك. ولا ينصح المريض باستعمالها دون استشارة الطبيب المشرف على علاج المريض. وفي الختام فإننا نستنتج مما سبق الأمور الهامة التالية :- 1- إن الإختلالات في الدهون لدى المرضى المصابين بداء السكري تعتبر شائعة وتستلزم العلاج 2- أن المستوى الطبيعي للدهون في الدم ليس متساويا" لدى جميع الأشخاص فما يعتبر طبيعيا" بالنسبة لغير المرضى يعتبر مرضيا" بالنسبة لمرضى السكري 3- أن علاج هذه الإختلالات في الدهون لدى المرضى المصابين بداء السكري يؤدي إلى التقليل من مضاعفات السكري على المدى البعيد وخاصة الإصابة بتصلب شرايين القلب والدماغ مرض السكري والفم نتيجة للتغيرات التي يحدثها مرض السكري في وظائف كريات الدم البيضاء التي تقاوم البكتيريا والفطريات، والتغيرات التي تحدث في الأوعية الدموية الدقيقة مؤدية إلى قصور الدورة الدموية باللثة والأسنان، فإن كثيرا" من مرضى السكري يعانون من التهابات في اللثة والأسنان وفي الحنك وخاصة أولئك الذين يستخدمون الإستعاضاعات الاصطناعية. الظواهر الفموية لمرض السكري في حالات عدم السيطرة على سكر الدم فإن الظواهر والأعراض التالية ممكنة الظهور في الأغشية المخاطية للفم عند المرضى:- - التهاب حواف الشفاه مما يؤدي للجفاف والتشققات - الشعور بالحرقة في الفم واللسان الناتج عن اعتلال الأعصاب الطرفية - نقص إفرازات الغدد اللعابية المؤدي إلى ظهور الإنتانات الفطرية وخاصة عند المرضى ذوي التركيبات الاصطناعية في الأسنان - زيادة حدوث تسوس الأسنان الناتجة عن زيادة تركيز السكر في اللعاب وهذه المظاهر المذكورة أعلاه تدعى في مجملها التهاب الفم السكري مضافة إلى رائحة الفم الحادة. إن أهم الظواهر المرضية حدة" في حالات عدم السيطرة على سكر الدم هو نقص المناعة والمقاومة التي تؤدي إلى ظهور الإنتانات مسببة تهتك النسيج اللثوي ما حول السن. تغيرات اللثة عند مرضى السكري متنوعة ومتعددة مثل:- - الميل إلى تكوين الخراجات - تهتك ما حول السن الناتج عن السكري - تضخــم اللثـة النـزفـي - السليلات اللثوية المعنقة وغير المعنقة - نمـو اللثـة السليلــي - الأسنـان المخلخـلـة إن أمراض اللثة عند مرضى السكري تظهر بطريقة غير ثابتة أو متتابعة، إنتان لثوي شديد، جيوب لثوية عميقة، فقدان سريع للعظم، خراجات لثوية متكررة عند المرضى غير المعنيين بنظافة جيدة لأفواههم. عند مرضى السكري من النوع الأول عادة ما يكون هناك تهتك وتلف واسع للنسيج اللثوي ويتم عادة دون ملاحظة أو اكتشاف لأنهم صغار السن عادة. السيطرة الجيدة على نسبة سكري الدم يؤدي إلى قلة احتمال حدوث الظواهر الموصوفة سابقا" ويتمتع هؤلاء المرضى بنسيج لثوي سليم ولا يوجد عندهم زيادة في حدوث التسوس ويمتلكون جهاز مقاومة سليم. طرق الوقاية - المحافظة على تركيز سكر الدم تحت السيطرة التامة وذلك تجنبا" لحدوث الالتهابات اللثوية وغيرها - فحص الأسنان دوريا" كل ستة أشهر مع إزالة أية رواسب جيرية حولها - المحافظة على نظافة الفم والأسنان بعد كل وجبة رئيسية وقبل النوم - تعلم الطرق الخاصة في تنظيف الأسنان بواسطة أخصائي اللثة - تجنب استخدام المواد الصلبة كالأعواد الخشبية في تنظيف الأسنان تجنبا" لحدوث الإصابات في اللثة - أخبار طبيب الأسنان عن الإصابة بمرض السكري عند المراجعة وذلك من أجل القيام بالعناية الكافية سواءً " العلاجية أو الوقائية - على المرضى الذين يستخدمون الإستعاضات السنية الاصطناعية (الأطقم) المحافظة على نظافتها ونظافة الحنك استشارة طبيب الأسنان واجبة في الحالات التالية:- - ظهور الألم أو احمرار في اللثة - ظهـور تـورم في اللثـــة - وجود رائحة كريهة في الفــــم - تخلخـل الأسنــان وفي النهاية من الجدير بالذكر أن الباحثين في مركز العلوم الصحية – مستشفى جامعة سانت لويس الأمريكية قد أعدوا البرنامج التالي لمساعدة مرضى السكري في التعرف على مدى احتياجاتهم لزيارة طبيب الأسنان وذلك حسب التصنيف الآتي :- · جفـاف الـفـم نقطتــان · ألم في الأسنان أو الفـم نقطتـان · تقرحـات أو أورام بالفم نقطتـان · عدم زيارة طبيب الأسنان لمدة أكثر من سنتين نقطة واحدة · التغيير في اختيار الأطعمة نقطة واحدة · صعوبــة خـلال الأكل نقطة واحدة بناءا" على هذا التصنيف يجب زيارة طبيب الأسنان فورا" إذا كان مجموع النقاط أكثر من اثنتين السكري وارتفاع ضغط الدم السكري: هو مرض ناتج عن نقص مطلق في الأنسولين وهو النوع الأول أو نقص نسبي في الأنسولين وهو النوع الثاني مما يؤدي هذا النقص إلى عدم حصول الجسم على الطاقة من المواد الأولية وخاصة النشويات التي تتسبب في زيادة نسبة السكر في الدم. ارتفاع ضغط الدم: هو اعتلال وظيفي في الأوعية الدموية مما يؤدي إلى ارتفاع في ضغط الدم أكثر من 80/130 ملم زئبقي. يعتبر مرض ارتفاع ضغط الدم والسكري من الأمراض المزمنة التي تؤثر بشكل سلبي على أعضاء الجسم وقد يصاب الإنسان بهذين المرضيين معا" مع ازدياد نسبة الإصابة بارتفاع ضغط الدم بالمرضى المصابون بالسكري تزداد مع تقدم عمر المريض والنسبة تزداد في الرجال أكثر من النساء قبل عمر الخمسين سنة، وأكثر في النساء من الرجال بعد عمر الخمسين عاما" وتزداد هذه النسبة بمرتين عند المرضى ذوي البشرة السوداء أكثر منها بذوي البشرة البيضاء. يؤدي ارتفاع السكر في الدم بعد سنوات إلى ظهور الزلال في البول ثم إلى قصور الكلى عن تصفية الدم والتخلص من المواد الضارة والأملاح الزائدة مما قد يؤدي إلى ارتفاع ضغط الدم وظهور علامات القصور الكلوي. إن أمراض الأوعية الدموية والقلب تزداد عادة بوجود السكري والضغط معا" ويكون المرضى أكثر عرضه للجلطات القلبية والسكته الدماغية واعتلال الأوعية الدموية للأطراف، علما" بأن السمنة ربما تكون عنصرا" مشتركا" أو مسببا" للسكري وارتفاع ضغط الدم معا" مما يزيد نسبة وجود المضاعفات. العوامل التي تسارع في ظهور ارتفاع ضغط الدم العامل الوراثي:- إذا أظهرت السيرة العائلية للمريض وجود حالات مرضى السكري في العائلة فإن على المريض تجنب الإفراط في تناول الطعام وعليه بممارسة النشاط البدني والرياضة ما أمكن للتخلص من السمنة أو تجنب حدوثها لأن السمنة مع التاريخ العائلي الإيجابي للسكري يجعل الإصابة بالمرض محققة. العوامل البيئة :- - السمنة الزائدة - ارتفاع نسبة الدهنيات في الدم - التدخين - قلة الحركة - تقدم العمر - الحمل وموانع الحمل - العوامل النفسية والضغط النفسي هذه العوامل تؤدي إلى زيادة الأنسولين بالدم وزيادة مقاومة الأنسولين وبالتالي تؤدي إلى زيادة التصلب الشرياني. الكشف المبدئي على مريض السكري وإجراء الفحوصات المخبرية يتم آخذ السيرة المرضية كاملة وفحص سريري كامل للمريض عمل فحوصات مخبرية كاملة منها:- فحص الوظيفي للكلى: · فحص نسبة الدهنيات بالدم (الكوليسترول والدهنيات الثلاثية) · عمل تخطيط للقلب · عمل صورة شعاعية للصدر مرضى السكري عادة يتعرضون لذبذبة في ضغط الدم فلا بد من آخذ عدة قراءات لمدة عدة أسابيع للتأكد من وجود ارتفاع في ضغط الدم أم لا عند التأكد من وجود ضغط الدم يجب الانتباه للأسباب الثانوية لوجود ارتفاع في ضغط الدم ومباشرة العلاج الغير دوائي أو الدوائي. العلاجات الغير دوائية (الوقائية) · كما ذكرنا أن من أهم الأسباب لهذين المرضيين هو زيادة الوزن فأهم علاج وقائي هو تنزيل وزن المريض التدريجي · ممارسة التمارين الرياضية · الامتناع عن التدخين لأنه أحد الأسباب الرئيسية للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية · تقليل تناول ملح الطعام بمعدل 2 غرام باليوم · تقليل تناول الكحول بمعدل أقل من 2 أوز باليوم (أوز = 30 س س) العلاجات الدوائية إذا كانت العلاجات الوقائية غير مجدية أو غير كافية وبحاجة إلى مساعدة دوائية وإذا تقرر استعمال الأدوية يجب أن تكون متلازمة مع العلاج لتقليل جرعة العلاج أ- إذا كان الضغط أقل من 130/80 ملم زئبقي يستمر المريض على العلاجات الغير دوائية . ب- إذا كان الضغط أكثر من 130/80 ملم زئبقي فلا بد من استعمال العلاجات الدوائية. منقول من اجل عيونكم الحلوه وصحتكم.. 
 |
| مواقع النشر (المفضلة) |
|
|
المواضيع المتشابهه | ||||
| الموضوع | كاتب الموضوع | المنتدى | مشاركات | آخر مشاركة |
| أكل البيض يوميا قد يسبب السكري ~/ | محمد | الوقاية خير من الف علاج | 4 | 17-10-2009 05:49 PM |
| عالج مرض السكري بالكرز والمشي | سلسبيل | الوقاية خير من الف علاج | 2 | 25-09-2009 04:16 PM |
| بي ام دبليو 2009 تقرير كامل بالصور+ من الداخل | اسيرة الصمت | عالم السيارات | 9 | 27-07-2009 02:46 AM |
| تقرير كامل عن الضبان....... | محمد | منتدى السفر والسياحه | 19 | 28-01-2009 12:05 AM |
| بشرى سارة لمرضى السكري.. | .. مــ من ذهب ـــاء .. | الوقاية خير من الف علاج | 9 | 21-06-2008 04:45 AM |
 |  |
العرض الشجري
